2016年度武进区城乡居民基本医疗保险专题
发布时间：2015-11-23
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来源：本站原创
作者：殷立新
一、参保须知
1、新生儿待遇如何享受？
新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人按规定办理参保缴费手续的，可自出生之日起享受“未成年居民”医保待遇。新生儿出生已满3个月但不满1周岁时办理参保缴费手续的，从参保缴费次月起享受“未成年居民”医保待遇。
2、新生儿如何办理参保缴费手续？
新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人应在申报户口后带新生儿户口簿到户籍所在镇（开发区、街道）人社部门办理参保缴费手续。
3、未成年居民的人群范围包括哪些？
（1）在每个保险年度的参保缴费期内，仍在学校就读的幼儿园和大专段（不含大专）以下学生。
（2）户籍不在武进统筹区，但在本区大专段以下学校（不含大专和幼儿园）就读的在校学生可以参加我区居民医保
（3）不在校的未成年人：在每个保险年度的首日，仍未满18周岁的具有本区户籍的未成年居民。
上述可以参保的在校学生、不在校未成年人统称为“未成年居民”。
4、未成年居民如何办理参保缴费手续？
（1）不在校的未成年人，携带户口簿原件及复印件1份，由户籍所在镇（开发区、街道）人社部门组织办理参保登记手续。
（2、）在校学生（不包括幼儿园）
A、首次参保：由所在学校统一办理参保缴费手续，学生家长填写《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险登记表》和《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险回执》后，连同个人应承担的保费一起交给学校，由所在学校经办人员将名单交到所在镇（开发区、街道）人社部门，保费统一缴到所在镇（开发区、街道）财政分局。
B、续保缴费：已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内,及时办理续保缴费手续。所有在校学生都应填写《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险回执》，交学校返回所在镇（开发区、街道）人社部门。
5、老年居民的人群范围是哪些？
在每个保险年度的首日，男年满60周岁、女年满50周岁的老年居民。
6、老年居民如何办理参保缴费手续？
参保人员携带居民身份证、户口簿原件及复印件1份，至户籍所在镇（开发区、街道）人社部门组织办理参保登记手续。
7、“困难居民”、“重点优抚对象”是的人群范围是哪些？
“特困居民”是指由区民政局核定的最低生活保障对象、农村 “五保”、城市“三无人员”、孤儿、低保边缘困难家庭成员；享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减职工；持有区总工会核发的《特困职工证》的特困职工；持有《中华人民共和国残疾人证》并无固定收入的重残人员。
“重点优抚对象”是指领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、领取定期补助金且无固定收入的复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。“重点优抚对象”是指领取定期抚恤金且无固定收入的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、领取定期补助金且无固定收入的复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。
8、“困难居民”、“重点优抚”如何办理参保手续？
“困难居民”“重点优抚”参保人员携带居民身份证、户口簿原件及复印件1份。 “特困居民”中的“低保”、农村 “五保”、城市“三无人员”、“孤儿”、“无固定收入重残人员”、“重点优抚对象”应缴保费由政府按筹资标准全额承担。
9、非从业居民的人群范围包括哪些？
不属于职工基本医疗保险覆盖范围, 且未参加异地城乡居民基本医疗保险（含新农合）的劳动年龄段（18周岁以上，且男不满60周岁、女不满50周岁）的居民（以下简称“非从业居民”）。
10、从业居民如何办理参保缴费手续？
（1）我区“非从业居民”携带居民身份证、户口簿并原件及复印件1份，至户籍所在镇（开发区、街道）人社部门组织办理参保登记手续。
（2）非我区户籍流动就业人员：《居住证》、《就业失业登记证》（目前为失业状态）原件和复印件或武进区职工社会保险参保缴费证明，至居住地的镇（开发区、街道）人社部门组织办理参保登记手续。
二、待遇享受
2016年度，属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。
参保人员需住院治疗的，凭《中华人民共和国社会保障卡》和本人居民身份证（未成年居民户口簿）在定点医疗机构办理住院手续；跨年度住院费用结算按入院时间为准；连续住院超过180天的，超过180天的部分按再次住院处理。
一个结算年度内，符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。
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医院等级
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起付标准（元）
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统筹基金支付比例
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老年居民/非从业居民
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未成年居民/高校大学生
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老年居民/非从业居民
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未成年居民/大学生
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一级、二级
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300元/次
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200元/次
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85%
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95%
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常州市第四人民医院（新北院区）
武进人民医院
武进中医院
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500元/次
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400元/次
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75%
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85%
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其他三级
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800元/次
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1、普通门诊统筹。实行居民医保普通门诊统筹首诊和转诊制度，参保人员（“未成年居民”、“高校大学生”除外）需要享受普通门诊统筹待遇的，除特殊情形外，应当在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层定点医疗机构中确定的首诊医疗机构就诊，确因病情需要到二、三级医疗机构就诊的，须经首诊医疗机构同意转诊到指定的一家二、三级转诊医疗机构就诊，可享受普通门诊统筹待遇。专科门诊（三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科、常州市武进第三人民医院等）及急诊抢救不受首诊、转诊的限制。一个保险年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用，先由个人自付累计满200元后，对超过200元至1500元以内的费用，在首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。普通门诊统筹的补偿范围以及急诊抢救、转诊、异地就医等就医规则和补偿标准，除有特别规定外，均按照职工医保普通门诊统筹相关办法执行。
2、门诊特定病种。
2、门诊特定病种。
重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在200元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%；白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%。
重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的参保居民需办理以下手续后，方能享受药费补助：具有一年以上精神病病史（含一次住院病史）并需长期服药控制的重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的患者，持本人身份证（未成年居民户口簿）、出院小结、门诊病历到中国人民解放军第一O二医院、常州市德安医院，常州市武进第三人民医院（自愿选择其中一家）医保办办理鉴定手续。符合条件的参保人员自鉴定所在月份的次月起到鉴定医院门诊配相应的精神病药物即可享受药费补助。
3、门诊大病。
门诊大病支付项目为：尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。一个年度内在选定的定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按居民医保住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
参保人员所患疾病属于门诊大病补助范围的，可携带本人居民身份证（未成年居民户口簿）、《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资料在市区二级以上医疗机构确认后报区社会保障服务中心办理门诊大病补助申请手续，从审核确认门诊大病补助条件后即时起享受相应待遇。
3、参加居民医保还有什么其他待遇？
（1）“特药补助”待遇
患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。
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疾病
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特药
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医院
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支付比例
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HER2阳性乳腺癌
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赫赛汀
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一院、二院、四院、溧阳人民医院
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省统一医保结算价格（低于省统一结算价的按实际价格），基金支付70%
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慢性髓性白血病
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格列卫、达希纳、格尼可
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一院、二院、武进人民医院
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胃肠道间质瘤
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格列卫
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一院、四院
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参保人员按要求由责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》，医院医保办审核确认后，携带本人居民身份证（未成年居民户口簿），《中华人民共和国社会保障卡》和相关诊断资料到区社会保障服务中心办理特药补助申请手续，从审核确认特药补助条件后即时起享受相应待遇，按规定使用特药时，可按省统一医保结算价格（低于省统一结算价的按实际价格），由居民医保基金给予70%的补偿。
（2）居民医保生育待遇
对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。符合享受居民生育待遇的人员，凭《中华人民共和国社会保障卡》、《生育服务联系单》到生育定点医疗机构刷卡直接结算，并执行职工生育保险目录；未在生育定点医疗机构生育的，凭本人居民身份证、《中华人民共和国社会保障卡》、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。
（3）新生儿居民医保追溯报销待遇
新生婴儿凡在出生3个月之内参保缴费的，享受医保待遇时间可追溯至其出生之日。办理参保手续前发生的医疗费用，携带《中华人民共和国社会保障卡》、原始发票、清单、出院记录、出生证、新生儿记录、父母双方及新生儿户口簿、银行卡、身份证至到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。
（4）特殊人员用血医保支付待遇
患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将用血的项目纳入医保范围报销。
患有以上三种疾病的参保人员需用血的，经二级以上定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认，所在医院医保办申报，区社会保障服务中心审核通过后，每次付款结账前，持有效证件到血站开具是否享受免费用血及免费用血额度的书面说明，再刷卡结算相关血液制品发生的费用。
4、未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理？
未办手续在异地患急病的参保人员，参保人员出院后凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、急诊证明、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。
参保人员所患疾病经本市、区相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市、区相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），应在出院后，凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。
符合高校管理规定的参保大学生在实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，需在高校所在地之外治疗的，可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗。所发生的医疗费用，凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。
5、异地居住参保人员如何就医？
参保人员如实际居住在本统筹区以外地区的，可持本人居民身份证、《中华人民共和国社会保障卡》和实际居住地公安机关签发的《居住证》等证明，到区社会保障服务中心办理异地居住就医审批手续，可以选择3家实际居住地定点医疗机构就诊。异地居住期间发生的住院和门诊医疗费用，参保人员凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到武进区域内的镇医院(卫生院)或常州市武进人民医院、常州市武进中医医院、常州市第四人民医院（新北院区）、常州市第七人民医院审核结付。已办理异地居住就医审批手续的参保人员不再享受本地住院和门诊补助待遇，但回本地发生的急诊住院费用可以按上述办法进行结付。
异地就医自办理之日起生效，期限不少于6个月，即6个月内不能取消异地就医或变更医院。未办异地就医审批手续，在异地发生的医疗费用（急诊、住院、门诊大病除外）不予报销补助。参保人员一旦办理异地就医手续后，其《中华人民共和国社会保障卡》在本区医保定点单位的使用功能予以自动封锁（常州大市范围内除外）。
6、参保人员在市内如何就医？
参保人员须凭《中华人民共和国社会保障卡》，在医保定点医疗机构就医方可享受规定的保险待遇，结算时仅需支付个人自负部分，应由医保基金支付的费用由定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。其中，需要门诊治疗大病和特定病种的，须到相应定点医疗机构医保办和办理申请手续，经区社保中心审核确认后，再享受相关医保待遇。
7、参保人员如何办理市外转院转诊手续？
参保人员因病情需要转市外住院治疗的，由市、区三级定点医疗机构科主任提出并填写《常州市武进区城乡居民基本医疗保险市外转院审批表》，经定点医疗机构医保办审核，报区社会保障服务中心批准后，办理转院手续。市外转院发生的医疗费用，参保人员凭《中华人民共和国社会保障卡》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料，到转出医疗机构结付并上传数据，定点医疗机构与区社会保障服务中心按规定结算。其发生的符合规定的医疗费用，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。
三、学校申报
1、在校中、小学生（不包括幼儿园幼儿）如何办理参保缴费手续？
（1）首次参保：由所在学校统一办理参保缴费手续，学生家长填写《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险登记表》和《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险回执》后，连同个人应承担的保费一起交给学校，由所在学校经办人员将名单交到所在镇（开发区、街道）人社部门，保费统一缴到所在镇（开发区、街道）财政分局。
（2）续保缴费：已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内,及时办理续保缴费手续。所有在校学生都应填写《常州市武进区在校学生参加城乡居民基本医疗保险回执》，交学校返回所在镇（开发区、街道）人社部门。
2、高校大学生如何办理参保缴费手续？
对首次参保与续保的“高校大学生”，均由所在学校统一办理参保缴费手续，学校代收保费后，经办人员将名单交到区社会保障服务中心，保费缴到区财政局。
为鼓励大学生参保，2015年秋季入学首次参保的新生，仅需缴纳2016年度保费，从本人参保缴费次月起即可享受医疗保险待遇，保险年度自当年参保缴费次月起至次年12月31日止合并计算
四、原戚墅堰区转入参保
本次区划调整原戚墅堰区居民首次参保缴费手续暂沿用原方式。
五、政策法规
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